精神障害の手帳と制度について
精神障害に関係する障害手帳とかについて自分用まとめです。
（自分の知識が知的障害関係ほど詳しくないのでややおおざっぱな記述になるかと思いますがご容赦のほど）
（過去記事もあわせてどぞ→
「自閉症スペクトラムと療育手帳 - 世界は眩すぎる」：発達障害で療育手帳はとれるか？について、
「知的障害と自閉症スペクトラム - 世界は眩すぎる」：療育手帳と福祉制度について）
ご存じのとおり、精神科で診断名がつく症状、つまり
・いわゆる鬱病や統合失調症などの精神障害
・精神発達遅滞を伴わない（＝知的障害にあてはまらず、療育手帳がとれない）発達の障害
で、日常生活に支障をきたす場合、精神障害者保健福祉手帳（以下、「精神障害の手帳」と表記します）の取得が可能です。
(参考：精神障害者保健福祉手帳｜経済的な支援｜治療や生活に役立つ情報｜みんなのメンタルヘルス総合サイト(厚生労働省)
また、精神障害の手帳を取得する段階とは別口で、「精神疾患の治療通院」
(参考：自立支援医療（精神通院医療）について｜経済的な支援｜治療や生活に役立つ情報｜みんなのメンタルヘルス総合サイト(厚生労働省)
にあてはまれば、「自立支援医療費助成」の対象になり、医療費の支払額が３割から１割で済むようになります。
これの認定があれば、（使いたいサービスの種類によっては、さらに介護度の判定も受けて）グループホームとか就労支援とかの福祉サービスが使えます。
（※要するに、障害の手帳を取得するための診断書と福祉サービスの受給者証を取得するための診断書は別モノなので、どっちかしか持ってない人はたくさんいるということです）
さらに、それらとはまた別に、「障害年金」を受給する場合は、加入している社会保険が受給の可否などを独自に（精神障害の手帳を取得する基準とはほぼ連動せず）審査します。
で、公的にいろいろ割引とかが受けられるようになる証明書は、精神障害の手帳です。
「障害があること」の公的証明書が障害の手帳だからです。
自立支援医療の制度は、精神科の通院自己負担が割引になるだけです。
（ちなみになぜ、これが精神科の「入院」には適用されないかというと
精神科病棟の入院患者のうち、帰るところがないために入院しつづけていて実質住んでる状態（社会的入院）の人が山のようにいる
→彼らの入院費用は「治療」のためではないし、それの自己負担が減る（＝公的負担が増える）とそのような社会的入院も増えるから、、ということのようです）
なので、障害の手帳には公的な福祉サービスがくっついてきて、役所で申請・登録されます。
「なんとか手当」とか「なんとか助成」みたいな名前が多いです。ただし、精神障害の手帳の場合、１級か２級はあてはまるけど３級はあてはまらない、という制度がほとんどです。
で、その中には以下のものは「含まれません」。
・博物館などの入場料割引
・交通機関の障害者割引
・その他、企業・団体が提供するサービスの障害者割引
いずれも、提供元が独自に設定している割引サービスです。
障害の手帳を提示することで交通機関や入場料が割引されるような法令上の根拠はありません。
そのため、障害の手帳を提示したのに割引されなかった！ という場合は
「身体障害者手帳か療育手帳だけが対象とされる規約内容だった」ということがほとんどです。
（ちなみに今ちょっと航空会社のサイト見てきたんですが
JALとANAは、「身体障がい者割引」の説明で身体障害者手帳・療育手帳・戦傷病者手帳所持者の該当者について書いてる ので
精神障害の手帳所持者は「身体障がい者割引」対象外、という規約だということですね）
（↑言っちゃ悪いけど…この割引、名称的に身体障害じゃない手帳所持者にはわかりにくいよね）
また、税金の「障害者控除」の適用は
・会社とかで源泉徴収される人：給与係の人に障害の手帳を持っていることを申告する
・自分で税申告する人：申告書に障害手帳有のチェック入れる
をしない限りされません。
（つまり、会社勤めの人の場合は自分から言わない限り
会社が勝手に障害の手帳の有無を調べたり障害者控除を適用してくれることはない）
まとめると、「障害の手帳ひとつ取ったら他のもいろいろ自動的についてくる」とか
「障害の手帳をとると他のも全部バレる」なんてこたぁない、ということですね。
いつもより長くなりましたがこんなところで。
※参考：身体・療育・精神、３種類の「障害の手帳」の概要は厚生労働省のコレがすっきり簡潔でした(pdfが開きます)
聴覚的認知が不利であることについて
たとえば親御さんや先生や介護者など、ASD児者に指示をだす立場の人から見て
(行動障害をのぞいて）つらいことの１つは、「話が通じているのかいないのかわからない」
ことじゃないかな、と思います。
目を見ない、頷かない、「はい」と反応はするけど行動に結びつかない、聞いてないように見える、「わざとやってるんじゃないのか」とすら思えてしまう、
それらはよく聞くケースで、そのASD児者を「可愛くない」と感じる要因でもあるようです。
ただ、、
自分は「ASD児者がわざと声掛けをスルーするそぶりを見せるのはかなり難しいのではないか」、故に「聞いていないのではなく、ほんとうに聞こえていない（正確には、認識していない）」と考えます。
聞いてないふりを「することがない」とは言いません。ただ、そういう場合は割とあからさまに見ている者にわかってしまうんじゃないだろうか。
理由を簡単に挙げますと、
１）聴覚による認知能力がとても弱い（かつ、認知した場合は全力で反応する）
２）「わざと話を聞かない」ことで相手が嫌な気分になることが、そもそもわからない
ことが主に考えられるかと思います。
以下、１）についてかいてみます。
ASDは一般に視覚優位と言われるそうですが
視覚優位の場合、聴覚刺激、つまり人からかけられる声の指示などは
そもそも「認識しづらい」ようです。
自分もおそらく視覚優位なのだと思います。
人の声は「ひと塊の音に聞こえる」というのが一番近い。
「人の声という種類の音」であることはわかるんだけど
他の環境音（車の音や、空調の音や、周囲の話し声や、いろいろな音）と同規模の音声刺激として入力されるので
「自分に向けられた情報」であることに気づかない、とでも言うのでしょうか。
たとえばPC画面上に、同じサイズのウインドウが５・６個開いていて、それらのすべてで文字・動画が流れている状態で、
「どれかのウインドウのプロパティの隅っこに『To You』と表示されているから、そのウインドウを即時見つけ、表示されている動画の内容に従いなさい…（３）」
というタスクをこなすような感じです。
（もっと言うと、タスク（３）はわざわざ示されることなどめったになく、前提として知っていることが求められる）
これ、自分からプロパティ開きに行って、さらに『To You』を見つけないといけないですよね。
そこからさらに手順があります。
自分の場合だと、音声刺激は
１、分節に分解する
２、分節ごとに含まれる有意味単語を拾う
３、文章として理解する
４、要約して要旨を拾う
という段階が必要なので、即時反応はなかなか難しいです。
頭に残った有意味単語に思わず反応してしまったり
一度ゆっくり一人で反芻しないと３以降の段階に進めなかったり
相手が早口だったりするとそもそも１→２の段階でつまづいたりします。
４まで行っても、変な風に要約して意図を取り違えることもあったり。
さらに言えば、４で正答に至った上で もう少しじっくり考えて分析しないと
「行間にこめられた意味」など考えつかない。
それはたとえば、放送で流れたひとかたまりの文章を手元の紙に書きだして、国語の問題文としてあらためて読みかえし、「この人物はどんな気持ちですか（20点）」を考えるような感覚です。
（これは「行間に何かが存在すること」や「それが感情表現的意味を持っていること」をそもそも知らない、こともありますが）
…なので、とくに困るケースですぐに思いつくのは
４）たくさんの人がいたり環境音などの刺激が多い場所で、自分に向けた声をかけられる
５）聞き取りづらい音声によって指示される（体育の時に拡声器で、など）
といったところでしょうか。
４）は、次々現れては消えるウインドウのどれかのプロパティに気づけと言われているようなものだし
５）は、音節に分解して有意味単語を拾うことができません。
一言でまとめると、集団生活向いてねぇ。
「あなたに向けて声をかける可能性がある人はこの人なので、注意を払っておかなければいけない」ということと
「意味が判らなかった場合、このように聞きなおすべきである」
という情報を最初に入力しておいてもらえたら良いと思うのですが、それはそれで難しいでしょうか。。
人の声は耳が痛い（4）
ほとんど月一更新ぽくなってきましたが、過去記事
（人の声は耳が痛い(3)（比喩表現ではないです） - 世界は眩すぎる）
で少し書いた、苦手な音＝人の声について重ねて書きます。
未就学児くらいの年齢のお子さんは、ふいに「きゃーっ」て感じの声をあげることがあるかと思いますが
あの高い音は、耳の奥というか頭蓋の内側を刃物でえぐられるような響きに感じられて痛いです。
そう思うのはおそらく、「その音が起こることが予想できない」せいもあるように思います。
「不意打ちで」「苦手な音質の音が起こる」ダブルパンチでダメージを受けてる感じだと思います。
赤ちゃんの泣き声だと、普通に泣いているときよりも
必死で声を張り上げて泣いてる時の泣き声が、余計に頭に響きます。おそらく高い周波数が多くなるのでしょうか。
赤ちゃんの泣き声は周波数が高く（＝不快）、笑い声はそれより低い（＝快）そうですが
赤ちゃん 喋ることできぬから泣き声で怒り・恐れ・痛み伝える - エキサイトニュース(1/2)
（大人の注意を引くためでしょうね）
ただよく考えてみると、赤ちゃんや子供の泣き声が聞こえたときに、「不快を取り除いてあげよう」と思うよりも、
それ以前に「不快だ、黙れ」と感じるよりも、
ﾊﾟﾆｯｸと目眩を感じ、頭を抱えて耳をふさいで叫び声をあげてしまいたくなるので
尋常よりもやはり極端な反応なのだと思います。
なので、自分が子供を持つことに対しても、かなり大きな恐怖を感じています。
お子自体はそんなに嫌いじゃないのですけども。
子供の泣き声が聞こえるたびにテンパってちゃどうにもならんだろうと予想するわけです。
ただ、自分の場合は
子供が興奮して叫ぶ声よりも、それを叱りつける大人の声や
「こらぁー！走れー！」的な、大人が声を張り上げる音の方が「怖い音」として認識しているように思います。
それは、親の声質が苦手で、叱られることが何より怖かった（＝怖い音を至近距離から浴びせられるから）からかもしれません。
または、実家の近所にあった小学校から日曜日に聞こえてきたスポーツ少年団の掛け声や罵声が、自分に向けられているもののように感じられて嫌だったせいもあるかもしれません。
泣き声やどなり声だけじゃない。
人の笑い声がわっと起こるのは、もしかしたら子供の泣き声以上に耳に響く。
子供の声だろうと大人の声だろうと、笑い声は破裂音のような響きで
鋭く左右の耳をつきぬけていくような感覚がします。
念のため申し添えますと、「笑うな、不愉快だ」等と思ってはいないです。みんなが楽しそうだと嬉しいのです。
ただ「笑い声」という音が刺さるように痛くて、それを我慢しているためにみんなの話についていけないのです。
なので、どうしても耳に届く「人の声」を不快だと感じないように対策するなら、まず大人の声を怖くないレベルまで絞る必要がある。
大人の声という音のボリュームを切り落とせれば、子供や赤ちゃんの泣き声は「ただの泣き声というサイン」程度にまでボリュームダウンできるだろう。そういった対策がわかれば、子供をもつことに対する恐怖も薄くなりそうに思います。
ただ、対策として試してみた限りでは
耳栓で物理的に耳をふさぐのは、良し悪しだった。
なぜなら耳栓をしていると、自分が言葉を発せなくなったから。
聞こえ方はちょうどよくなったんですが
自分が喋ろうとしたときに、自分の声の響きで自分の頭蓋を内側からダイレクトアタックしている感覚になって「ぎゃあああ」ってなったんですよね。
耳をふさぐ以上、それはどうにもならないものなのでしょうか。
以上、感覚過敏（なのかどうか今一つ自信はない上に自閉症スペクトラムが関係あるのかどうかもわからない）話でした。
障害程度区分の判定と自閉症スペクトラム
すこしお久しぶりです。
今回は障害程度区分の判定の面接に行っていた時の話をします。
福祉の法律上「成人」になる、つまり18歳になると、福祉事業所が提供している、就労や入所などの障害福祉サービスを契約できるようになります。
そのためには「障害程度区分」といいまして
障害の手帳の等級とはまた別口の、区分判定を受ける必要があります。
（障害の手帳は単純に、身体や知的能力や精神症状の数値的な公的証明書。
「障害程度区分」の判定というのは、どの程度の介護が必要かを判定するもので
介護保険制度に申し込みしたときのケアマネさんの面接とだいたい同じと考えていただければ）
（※過去記事も参考までに）
で、ですね。
自分が知的障害福祉の仕事にかかわっていた当時は、障害者自立支援法が施行されて数年くらいのときで
ちょうど、「知的障害の人は身体障害の人に比べて障害程度区分の判定が軽くなりがち、難しい」とか
「同じくらい重い知的障害の人同士を比べても、判定結果がだいぶ違ってくることがある」
といったことが分かってきた時期でした。
そしてそれは、実際に（区分判定する側としても）だいぶ悩ましいことでした。
知的障害の人の場合、本人や家族から話をお聞きするやり方に気を張ったり、詳しく話を聞くために時間がかかったり…は、もちろんなんですが
自閉症スペクトラムが入ってるか入ってないかで、その難しさも段違いでした。
自閉症傾向 のない知的障害の人だと、だいたい判るのですよね。
「あ、これくらい重い知的障害だったらこの生活動作は一人じゃ無理だよね」とか。
だけど一言で言うと、自閉症の入っている知的障害の人は、それが人によって違う。周りの人に話を聞かないとわからない。
そして、自閉症の入っていない知的障害の人に比べて障害程度区分が軽く判定されやすかった。
「この動作はできる」「この動作はできない」と○をつけていくと、「えっ？」ていう介護度が弾きだされることが多々あった。二次審査で区分を引き上げる必要が多かった。
その理由：
当時の障害程度の判定基準は、いろいろな生活動作を、できる時が多いかできない時が多いか、でした。
かなり自閉症が重くて、つまり「総合的に見て重い知的障害がある」とされている人でも、生活動作「自体」は割とできちゃうんだよね。
トイレ入って、ズボンさげて、便器に座って、お尻拭いて、パンツ上げて、ってのはできちゃう。蛇口ひねって、コップに水入れて、蛇口止めて水を飲む、という動作だけだったら普通にやってたりする。
ただそのトイレ動作一連を済ませたあと、延々と肛門を掘り返してしまうという「こだわり」があったり。
水をくんで飲む動作は自分でできる…んだけど
水を見ると「手元のコップを満たして飲み干さなければならない」という「こだわり」があるために延々水を飲み続けたり。
そして制止するとパニックになっちゃう、暴れる抵抗する泣き叫ぶ、介護者の方が危なくて仕方ないとか。
そういう面で介護度がすごく高い、というケースがとても多かった。
つまり、重い知的障害＋自閉性障害の人の場合
「できること」と「介助が必要なこと」が人によって全然違って
それはつまり「動作や物事の手順を順序良く処理する知的・身体能力」が健常者よりも小さいから、というよりも
「順序良く処理されるべき動作や物事」と「その人の持っている社会性の障害」の間にものすごい混乱や相克が起こる、そのために介助が必要
という印象を持ちました。
全く別軸なのではないかと思うのは、この経験があるからです。
あ、障害程度区分の判定基準は今はまた変わってるようでして
（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shougaihoken/other/dl/140121_01.pdf）
ざっと見た感じ、自分が経験したころよりはだいぶ改善されているんじゃないかなあという印象です。各々の生活動作や場面について、「支援が必要だとしたらどの程度か」が基準になっているようなので。
障害程度区分の判定についてはまた記事を書くかもしれません。
デジタルみみせんを てにいれた！
キングジムのデジタル耳栓を買いました。
声は聞こえて、騒音だけをカット！！「デジタル耳せん」MM1000｜ KING JIM
何箇所かで、「いいよ」と聞いたので。アフィじゃないですよー。
ひととおり使ってみたので、自分の場合どんな使用感だったかを書き連ねてみます。
ただこれ、人によって聞こえ方の変化がかなり違うようなので
参考；
デジタル耳栓を使ってみた感想。 - うちの子流～発達障害と生きる
できれば店頭などで試用できたほうがいいなあ…とは思いました。
ちなみに自分の場合、聴覚と明るさに過敏傾向があるようでして
自閉症の世界を理解するための5つのシミュレーション « WIRED.jp
↑これの4つめの動画の後半が、いつもの聞こえ方・見え方に近いのですが
デジタル耳栓をつけて歩いてみた道路での聞こえ方は、上述動画の前半に割と近づいた感じがしました。
で、使ってみた感想ですが。
・まず言うと、「まわりの音をすべてシャットアウトしたい」場合には使えない。
特に、眠りたい等で、子どもが騒ぐ声や周囲の足音から耳をふさぎたい、という場合。
単に音が全面的に低減された環境がほしいなら100円ショップの三段キノコ使ったほうがいい。これはそういう商品じゃない。
けど、個人的にはイヤホンしてスイッチオンした瞬間に真顔になった。
たくさんのものから音が発せられていて、それらが聞こえるのに変わりはないけど
反響したり増幅したり、というノイズが消える。すると世の中はこんなに静かなもんなのか、と。
ただ、イヤホンコード部分に服などが触れるとごりごり言う音となって響いてくるので、持ち歩き方は工夫が必要に思った。
使用感１：歩いてみる。
・車 の走行音は体感６～７割のボリュームで聞こえた（ので後ろから車が来ても大丈夫。プリウスはもともと静かでほぼ他の音にまぎれてしまうので変化無し）が、エンジン音が体感半分くらいに減衰してる感じ。
なので、純粋な 「車の走行音」だけが邪魔にならない音量で流れているように思えた。
・自分の靴音は体感3～４割くらいのボリュームで聞こえますが、前述のとおりその反響音が消えているように思う。また、他の人の靴音はほぼ聞こえなくなった。
・駅コンコースを歩いてみる。
上述のとおり靴音話し声カートの音…はやはり聞こえるけど、その反響音が消えている。わあわあのしかかってくる音の奔流がなくなって、純粋に人の移動音だけが聞こえる感じ。
・地方民なんでそこまでひどい人ごみの中は歩いていませんが、おそらく渋谷のスクランブル交差点なんかを歩いても、あの目の回るようなざわめきがだいぶ低減されるのではないかと期待。
使用感2：室内
・いつも聞こえている音のうち、低減されるものとされないものがあるようです。
冷蔵庫のうなる音は消えない。
蛍光灯が点灯しているジジジ…という音は8割方消える。
PCのスタンバイ音も7割方消える。
洗濯機は駆動音と水音が体感半減くらいで聞こえるが、上述のとおり床や壁に反響する音がほぼ消える感じ。
・夜の住宅街のベランダに出てみる。室外機の音は体感2割減くらいで聞こえた。少しとおくの道路の、車の走行音も聞こえる。
ただ、「空気の音」だと認識していた音が消えている。
・屋外で鳴いている虫の音がはっきりと聞こえる。
・耳栓を押し込むと、人の声や虫の音が耳元で聞こえる。カセットテープを近くで再生しているような音だ。
使用感３：料理をしてみる。
お湯が沸騰する音・食材が焼ける音、タイマーのチキチキいう音、水音、換気扇の音、いずれも聞こえます。体感３割減の感じ。ただし上述のとおり、反響音などの「空気の流れる音」と認識していたであろう音がほぼ消えたように感じた。
・ただ、自分の場合は、動いている換気扇の近くにいるとき、それを打ち消しているのであろう「サーッ」という音（空のカセットを再生しているような音）が割と耳につく気がした。
使用感４：何人かがしゃべっている部屋の中
・人の声は、体感２割減くらいのボリュームで聞こえる。発音はきちんと聞き取れた。
・少し離れた席の人の話し声も、耳を傾ければだいたい聞き取れた。
・いつもは、人の話し声が何人分も辺りにあると、「だいたい何人くらいが喋っている」ことはわかるものの「何を話しているか」がどれもさっぱり聞き取れない
（つまり、人の声はわあわあのしかかってくる音の総体にしか聞こえない）
のですが、反響音が低減されているのか、「あ、ちゃんと人の声の、だいたい○人分くらいか」と思った。さすがに内容までは判別できなかったですがｗ
・いわゆる「よく通る声の人」の発声は、自分にはいつも耳の奥に響いてキツい
（その人がしゃべるたびにいつも、特急がトンネルに入ったときみたいに鼓膜がぼわっとなる感じがする）のですが
その人の声の、尖った部分とでもいうのでしょうか、
（波長等を計ったわけではないのでなんとも言いづらいですけど）
声＝色々な波長の混じった音のうち、大勢を占める波長以外というのでしょうか、
そういった音がそぎ落とされている印象でした。
・ただ、「適度なボリュームで聞こえる」わけではないので、元の声が大きい人の話を聞く場合は、あいかわらず「声量を少し落としてください」とお頼みしたほうがベターだった。
・これは仕方ないんですが、「耳栓」である以上、自分が発声できなくなる（耳栓をつけたまま声を出そうとすると、自分の声がわあわあ全身の内部で響いてつらい）。話したい場合は耳栓を取る必要があった。
一言でまとめると、「聞き取れる音の種類とボリュームは普段とそう変わるわけではないが、かなり楽になる」
という感じでした。
難点があるとすれば、あれだ、
イヤホンをしていると「お前の話を聞く気はない！」という主張だと受け取られる可能性がある、ということでしょうか。
着ている服の色にもよりますが「イヤホンしているな」ということが割とはっきりとわかるので、職場では使いづらいですかねえ。
